כיום, ישראלים רבים אכן מחזיקים בביטוח תאונות אישיות, אך רבים מהם עדיין לא באמת נכנסים לעובי הקורה על מנת להבין מה נותנת להם הפוליסה שלהם ומה התנאים להפעלתה. זה אמנם עשוי להיתפס כמשהו לא חשוב, שתמיד אפשר לחקור אותו יותר מאוחר, אך דווקא ביום בו, חלילה, יצטרכו להפעיל את הביטוח שלהם, הם עלולים לגלות כי העניין יותר מורכב מכך.
"זה חשוב מאוד שמבוטחים בביטוח תאונות אישיות יבינו את המושגים המופיעים בפוליסה שלהם. רק ליתר ביטחון מבעוד מועד, רק למקרה ויצטרכו להפעיל אותה. הלוואי ואף אחד לא יצטרך. אבל המציאות היא שלא מעט ישראלים אכן מגיעים למצב הזה," אמרו לנו מומחים מטעם חברת 'זכותי', המתמחה בסיוע בקבלת זכויות רפואיות אל מול הביטוח הלאומי, חברות הביטוח ורשויות המס. "לכן זה הכרחי להכיר את הטרמינולוגיה הביטוחית עוד לפני שחותמים על מסמכים. אולם, גם אם כבר חתם המבוטח על פוליסה מבלי להבין את המושגים הרשומים בה, עוד לא מאוחר. הכרת המושגים יכולה להועיל בכל רגע, בטח ובטח לפני הגשת תביעה להפעלת הביטוח."
לפני שצוללים
לפני שנגיע למושגים מדויקים יותר לביטוחי תאונות אישיות, הנה כמה מושגים בסיסיים שלמרבה הפלא לא מעט אנשים לא בטוחים מה משמעותם.
פוליסה - מסמך המגדיר את ההתחייבות של חברת ביטוח כלפי מבוטח, למקרים של התרחשות אירוע שיש בו נזק כלפי המבוטח או כלפי צד שלישי. המסמך מכיל את הזכויות והחובות של המבוטח ושל החברה המבטחת זה כלפי זה, כדוגמת: גובה התשלום החודשי של המבוטח לחברה המבטחת, סכום הפיצוי, תוקף ההסכם והתנאים להסכם. פוליסה יכולה להיות מותאמת אישית למבוטח, במידה והגיעו שני הצדדים להסכמה לגבי תוכן החוזה.
פרמיה - התשלום החודשי שמשלם מבוטח לחברת ביטוח על מנת שבמקרה הצורך תכסה את הנזק שייגרם לו במידה ויעבור תאונה.
תקופת אכשרה - פרק זמן שמתחיל ברגע בו הביטוח נרכש ע"י הלקוח ואורך לרוב 60 או 90 ימים. מבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בשל מקרה ביטוחי שהתרחש בתקופה זו. יש לציין כי בביטוח תאונות אישיות לא קיימת במרבית המקרים תקופת אכשרה.
תקופת המתנה - פרק זמן שמתחיל מהרגע בו קרה האירוע ביטוחי ונגמר ברגע בו הוא מתחיל לקבל בפועל את הפיצויים לו הוא זכאי. יש לשים לב כי אחד מתנאי קבלת פיצויים הוא שהתאונה בגינה מבקש המבוטח פיצוי אירעה לאחר תום תקופת האכשרה. יחד עם זאת, בפוליסת תאונות אישיות, לרוב אין תקופת המתנה עבור מקרי נכות תמידית או מות המבוטח.
בנבכי ביטוחי תאונות אישיות
עכשיו, עם הבנה בסיסית טובה יותר במושגי היסוד של עולם הביטוח, אפשר לצלול ספציפית לתוך הטרמינולוגיה של ביטוחי תאונות אישיות. הנה המילון של מומחי 'זכותי'.
- ביטוח תאונות אישיות - ביטוח שאדם יכול לרכוש מחברת ביטוח באופן אישי. תפקיד הביטוח לספק פיצוי במקרים של נכות קבועה, מוות, או נזקים מסוגים שונים שנגרמו עקב תאונות, כגון כוויות, שברים, אשפוז, וכו'. כברירת מחדל, ביטוח כזה אינו מכסה תאונות שאירעו עקב פעילות ספורט אתגרי, נהיגה ברכב דו-גלגלי או טרקטורון, אירוע טרור, מלחמות וכו'.
- דמי תאונה לנפגעי תאונות אישיות - במידה והמבוטח איבד את כושר התפקוד שלו, בחלק מהפוליסות קיים כיסוי ייעודי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודתו.
סוגי הפיצויים המפורטים כאן הם נגזרות של ביטוח תאונות אישיות ולפי הכיסוי שנרכש:
- פיצוי במקרה מוות - אם חלילה המבוטח נפטר, חברת הביטוח תעביר פיצוי חד-פעמי בגובה סכום הביטוח שהוא רכש אל המוטבים שקבע, כשחתם על ההסכם. במידה והמבוטח לא קבע למי להעביר את הכסף, הפיצוי ישולם ליורשיו.
- פיצוי במקרה נכות - במקרה של נכות קבועה, המבוטח יקבל פיצוי יחסי לפי שיעור הנכות שנקבע עבורו בפוליסה. חברת הביטוח היא זו שקובעת את שיעור הנכות והפיצוי. ככלל, היא אינה מחוייבת לקביעות של גורמים כגון הביטוח הלאומי, אלא אם כן הוסכם אחרת בפוליסה. קיימות פוליסות בהן קיימת מגבלת אחוז נכות ראשונית, שרק מאחוז זה ומעלה ישולם הפיצוי.
- פיצוי אובדן כושר עבודה זמני - מזכה בגמלת פיצוי יומית בתנאי שהפגיעה בכושר העבודה עולה על 25% ובאופן יחסי לאחוז הפגיעה באובדן הכושר ובהשתכרות. הפיצוי ניתן לרוב תקופה של 2-3 שנים עבור מבוטחים מתחת לגיל 65, ולמשך שנה אחת עבור מבוטחים בני 65+.
- פיצוי עבור מצב סיעודי - יינתן בפיצוי אחד ולא כקצבה חודשית. במקרים מסוימים יינתן לאחר תקופת המתנה ארוכה יחסית, כקבוע בפוליסה. פיצוי מסוג זה הוא נמוך יחסית. יחד עם זאת, ישנן פוליסות ייעודיות לביטוח סיעודי, המעניקות כיסוי רחב יותר למקרים מסוג זה.
- פיצוי בגין שברים – פיצוי למקרה של שבר בעצם בגוף עקב תאונה (בכפוף לתנאי הפוליסה), אשר הוכח בצילום או בבדיקת CT.
- פיצוי בגין כוויות – פיצוי למקרה של כוויות כתוצאה מתאונה, בשטח גוף המוגדר באחוזים בתנאי הפוליסה.
- פיצוי עבור אשפוז - פיצוי יומי שניתן למבוטח הזקוק לאשפוז בעקבות תאונה. למעשה, חברת הביטוח משלמת למבוטח כסף עבור כל יום בו הוא שוהה באשפוז ובהתאם לתנאי הפוליסה. במרבית הפוליסות קיימת תקופת המתנה של מספר ימים עד תחילת התשלום.
התעמקות שיכולה להיות שווה כסף
אם להודות על האמת, רובנו חיים בתפישה של 'לי זה לא יקרה', בכל מה שקשור לתאונות אישיות. אך למרבה הצער, לעיתים דברים כאלה עלולים לקרות, וזה סיכון שלא רצוי לקחת. רשת הביטחון הזו חשובה למבוגרים ולצעירים, לעובדי צווארון לבן ועובדי צווארון כחול.
"ישראלים רבים מחזיקים בביטוח תאונות אישיות, והם עושים בשכל. יחד עם זאת, רבים מהם לא ממש מבינים על מה הם חותמים. ביום בו ירצו להפעיל את הביטוח, אי-הידיעה הזו עלולה לפגוע בהם כמו בומרנג," סיכמו המומחים. "זה מובן שהמבוטח הממוצע אינו בקיא בחוזים ביטוחיים. אחרי הכל, לא כל המבוטחים הם סוכני ביטוח, רואי חשבון או יועצי מס. בדיוק לשם כך 'זכותי' קיימת. אנחנו ב'זכותי' עם ניסיון מצטבר של עשרות שנים, מסייעים ללקוחותינו לקבל את המגיע להם מחברות הביטוח כי זו השליחות שלנו."